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2026年医保违规整改情况报告

一、整改工作总体开展情况

2026年，我市严格按照国家医保局《医保基金监管常态化工作指引》及省医保局年度专项整治部署，以“堵漏洞、强监管、提效能、保安全”为核心目标，聚焦医保基金使用全流程风险点，统筹开展定点医药机构全覆盖排查、经办机构内部稽核、欺诈骗保专项打击三项重点行动，构建“自查自纠-问题排查-整改落实-长效巩固”的闭环工作机制，切实守护群众“看病钱”“救命钱”安全。

本次整改周期为2026年1月至12月，累计覆盖全市32家二级及以上公立医院、187家基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、1242家定点零售药店、97家民营医疗机构，同步对市、县两级12个医保经办机构开展内部审计。全年共排查医保结算数据1.27亿条，涉及结算资金189.62亿元，累计发现各类违规问题1.34万条，截至2026年12月31日已完成整改1.32万条，整改完成率98.51%；累计追回违规医保基金2.17亿元，其中本金1.92亿元、违约金2500万元，行政处罚1287.5万元，累计追责问责相关责任人312人，全市医保基金使用合规率较2025年提升4.2个百分点，基金浪费及流失风险得到有效遏制。

二、排查发现的主要违规问题

（一）定点医疗机构类违规问题

本次共排查定点医疗机构248家，发现违规问题7692条，占总问题数的57.4%，涉及违规金额1.63亿元，具体分