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2026年医保问题整改报告

一、整改工作总体概况

2026年医保整改工作是在国家医保局统一部署下，聚焦2025年度全国医保基金飞行检查、群众信访投诉、日常稽核排查出的系统性、普遍性问题开展的专项整治行动，核心目标是筑牢基金安全防线、优化待遇保障水平、提升经办服务效能、补齐制度机制短板。本次整改覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团，涉及定点医疗机构48.72万家、定点零售药店62.39万家、参保单位1216.4万户，累计排查2023-2025年度医保基金结算金额3.27万亿元。

整改工作自2026年1月启动，分三个阶段推进：1-2月为问题排查阶段，通过“机构自查+交叉检查+大数据筛查”三维模式，累计梳理各类问题127.6万条，建立问题台账实行销号管理；3-10月为集中整改阶段，针对不同问题分类制定整改措施，压实属地医保部门、定点医药机构、参保单位主体责任；11-12月为验收巩固阶段，由国家医保局组织16个督导组对各地整改成效开展“回头看”，确保问题整改闭环。截至2026年12月15日，问题台账整改完成率达98.7%，累计追回违规医保基金217.39亿元，处理违规定点医药机构17.23万家，处理参保单位1.84万户，修订完善制度规范124项，群众医保满意度较整改前提升12.3个百分点。

二、排查发现的主要问题

（一）医保基金使用管理领域

1.定点医疗机构违规结算问题突出