原创力文档腭裂修复手术知情同意书
一、患者基本信息与诊断
项目
内容
患者姓名
（由患方填写）
性别
□男□女
出生日期
年月日
年龄
岁月
住院号
门诊号
体重
kg（按入院当日晨起空腹实测值填写）
术前诊断
腭裂（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度）；部位：□左侧□右侧□双侧□正中
合并畸形
□无□唇裂□皮罗综合征□其他：______
过敏史
□否认□药物（名称：____）；□食物（名称：__）；□其他（名称：____）
既往手术史
□无□有（手术名称、时间、医院：______）
既往麻醉史
□无□有（麻醉方式、时间、医院：____，有无不良反应：□无□有，表现：____）
定向句：
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