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儿童心理行为评估知情同意书

一、致监护人

在决定是否签署本同意书之前，请您务必在不受干扰的环境中完整阅读以下全部条款，并与共同监护人以家庭为单位进行充分讨论。本评估不产生治疗效力、不开具处方、不作司法或伤残鉴定结论，其唯一目的是为您的孩子当前的发展状况提供一份系统、客观的描述与分析。

请您特别关注以下三项实质性内容，如不认可其中任何一项，您有权拒绝签署且无需说明理由：

?第三部分第3条：评估结论对幼儿园/学校存有积极意义上的参考价值，校园方有权在您已知情的前提下获知结论摘要，但涉及医疗诊断、家族史或您主动补充的隐私信息时，将作严格隔离。

?第四部分第6条：已签署的同意书可撤回，但撤回前已完成的评估动作及已移交校园方的结论摘要无法追回。

?第六部分摄影与录音条款：核心项目必须全程录音，但您可通过书面备注限制录音用途和保存期限。

如对约定期限、人员资质、退出机制、数据流转或任何其他条款存有疑问，请在签署前提出，由工作团队现场解答并记录在案。任何口头承诺若未写入本同意书，均不具有约束力。

表A：监护人快速决策清单

决策要点

选项A

选项B

是否同意分阶段完成评估（可中途退出但不退款）

同意

不同意，一次性完成全部项目

是否允许向幼儿园/学校移交结论摘要

允许（范围见第三部分第1条）

仅移交通用版在校建议，移除原始评估数据

是否允许原始数据作脱敏科研使用

允许（用途