第三方病理中心病理会诊知情同意书.docx

第三方病理中心病理会诊知情同意书

患者：____，性别：____，年龄：____，门诊号/住院号：____，送检医院：____，原病理号：____。

根据您的病情和临床诊疗需要，为明确病变性质、完善分型或复核既往病理诊断，主治医师建议将您在本院病理科保存的病理标本送至具备资质的第三方病理中心进行病理会诊。现将本次会诊的相关事项向您详细告知，请您在完全理解后慎重决定是否同意。

本次送检材料包括：蜡块____块、切片____张、涂片____张、其他____。会诊目的包括但不限于：明确肿瘤或病变的良恶性、组织学类型、分化程度、手术切缘状态、判断是否为转移及寻找可能原发部位，以及解答其他临床疑难问题。