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儿童脑瘫康复训练知情同意书

一、患儿基本信息与诊断

项目

内容

患儿姓名

\\\\\\\\（以户口本/出生证明为准）

性别

□男□女

出生日期

\\\\\\年\\\\月\\\\日

年龄

\\\\岁\\\\个月

病历号

\\\\\\\\\\\\

监护人姓名

\\\\\\\\（与患儿关系：□父亲□母亲□其他\\\\\\）

监护人联系电话

\\\\\\\\\\\\（备用：\\\\\\\\\\\\）

监护人身份证号

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

家庭住址

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

紧急联系人及电话

\\\\\\\\（电话：\\\\\\\\\\\\，与患儿关系：\\\\\\）

主治医师

\\\\\\\\（职称：\\\\\\\\）

填表日期

\\\\\\年\\\\月\\\\日

脑瘫分型（由主治医师填写，家长知情核对）：□痉挛型四肢瘫□痉挛型双瘫□痉挛型偏瘫□不随意运动型□共济失调型□混合型

粗大运动功能分级（GMFCS，由主治医师评估填写）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

合并症情况（勾选所有适用项，未勾选视为无）：

?□癫痫（发作类型：\\\\\\\\；最近一次发作日期：\\\\\\\\；当前用药：\\\\\\\\）

?□智力/认知障碍（发育商/智商：\\\\\\\\）

?□视听障碍