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儿童哮喘规范化治疗知情同意书.docx

儿童哮喘规范化治疗知情同意书

一、需明确的患儿及监护人信息

信息不实是误诊误治的第一来源，请监护人逐项核对并如实填写；填表人须对以下信息的真实性负责。任何联系方式的变更应在下次就诊时主动告知医护人员。

项目

内容

项目

内容

患儿姓名

性别

出生日期

年龄

体重（kg）

门诊号/住院号

既往喘息/咳嗽发作次数

每年因呼吸道症状急诊次数

药物过敏史

食物过敏史

监护人姓名

与患儿关系

监护人手机

138******

备用联系人及手机

家庭常住地址

学校/幼儿园名称及班级

家中是否有人吸烟

家中是否饲养宠物（种类）

二、哮喘诊断与病情告知

哮喘是可以长期控制的慢性气道炎症性疾病，不等于“治不好”；绝大多数控制不佳源于治疗不规范或擅自停药，而非疾病本身不可控。您孩子的诊断依据已由接诊医师逐项核对，请在签字前确认以下内容已被告知。

1.哮喘的核心病变是慢性气道炎症，表现为气道高反应性和可逆性气流受限。典型症状为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，常在夜间、凌晨、运动后或接触过敏原/冷空气时加重。

2.您孩子的诊断依据（医师根据具体情况勾选）：

?反复喘息、咳嗽、气促、胸闷病史，尤其夜间或运动后加重；

?听诊闻及呼气相哮鸣音；

?支气管舒张试验提示气流受限可逆（吸入速效支气管舒张剂后肺功能指标明显改善）；

?规律抗炎治疗试验性治疗4～8周后症状显著改善，停药后复发；