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保险理赔医学资料调取知情同意书

本人（患者）姓名：__________，身份证号：__________，现住址：__________，联系电话：__________。

本人系__________保险公司（下称“贵司”）所承保的保险单号为__________的投保人/被保险人/受益人（请根据实际情况勾选），因办理保险理赔申请事宜，现本人在此自愿、明确地作出如下授权与同意：

一、授权调取范围

本人同意并授权贵司（包括贵司委托的第三方调查机构、公估机构、律师事务所及其他与本次理赔相关的合作机构）向下列单位或个人调取、查询、复制与本人本次保险理赔申请相关的医学资料，包括但不限于：

1.各级医疗机构（包括公立医院、私立医院、诊所、社区卫生服务中心、体检中心等）保存的门诊病历、急诊病历、住院病历、出院小结、体温单、医嘱单、护理记录、手术记录、麻醉记录、检查报告（如影像学检查、病理检查、实验室检验等）、检验报告、诊断证明、医疗费用明细清单、处方、药品使用记录、康复记录、精神心理评估记录等；

2.医疗保险经办机构、新型农村合作医疗管理机构、各类商业医疗保险理赔档案中涉及的本人医疗就诊记录、报销记录、费用结算信息等；

3.本人工作单位或学校医务室、体检机构保存的体检报告、健康档案、职业健康监护资料等；

4.药店、医疗器械经营机构保存的购药记录、医疗器械购买和使用记录等；

5.其他可能持有与本次理赔申