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β受体阻滞剂治疗心衰知情同意书

一、患者基本信息

患者的基线状态直接决定β阻滞剂能否启动、以多大剂量启动——以下信息是医师制定个体化方案的前提，请逐项核对并如实填写。

项目

内容

医院名称/科室

________/心内科

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/门诊号

________

心衰病因

□缺血性心肌病□扩张型心肌病□高血压性心脏病□瓣膜性心脏病□其他：________

心衰病程

__年/__月

当前NYHA心功能分级

□II级□III级□IV级

左室射血分数（LVEF）

__%（检查日期：______，方法：□超声心动图□心脏核磁）

静息心率

__次/分（测量日期：______）

血压（坐位）

__/mmHg（测量日期：______）

最近一次血钾

__mmol/L（检验日期：______）

血肌酐/eGFR

__μmol/L/mL/min/1.73m2（检验日期：______）

主要合并疾病

□高血压□糖尿病□心房颤动□慢性肾脏病□COPD□哮喘□其他：________

当前抗心衰用药

利尿剂：______；ACEI/ARB/ARNI：____；醛固酮受体拮抗剂：____；SGLT2i：____；地高辛：__