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结核性心包炎穿刺知情同意书

存档编号：________医院：______科室/病区：______床位号：________

一、患者基本信息

患者基本信息的准确完整是知情同意书生效、追溯与后续病历归档的前提，任何一项缺漏或代签都会削弱本文件作为医疗文书的证据效力。

项目

内容

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

民族

____________

病案号

____________

住院号

____________

体重

______kg

联系电话

138******

入院日期

__年月__日

拟穿刺日期

__年月__日

既往心包穿刺史

□无□有（______次）

药物过敏史

□无□有（____________）

患者联系方式仅供医疗联络使用；如由家属作为紧急联系人，请在签名页注明与患者关系。

二、疾病诊断与病情告知

结核性心包炎的正确诊断与及时引流直接决定预后——穿刺既是获得病原学确诊的关键途径，也是解除心包填塞的急救手段。您需要先搞清两个问题：自己目前处于什么状态？为什么这次穿刺是必要的？

2.1什么是结核性心包炎

结核性心包炎是结核分枝杆菌经血行播散、纵隔淋巴结蔓延或邻近肺/胸膜病灶直接波及，导致心包脏层与壁层发生的感染性炎症。临床上可表现为三种形式：

?渗出型：以心包积液为主，液体压迫心脏，影响舒张功能