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制度名称：病历管理制度

代号编码：LC—017制定部门：医务科

首次发布日期：2006年6月1日

修订及生效日期：2020年5月4日

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）病历书写制度

严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）《医疗纠纷与处理条例》、《医疗质量安全核心制度》等相关文件及医院相关规定，客观、真实、准确、完整、及时、规范为所有接诊（初诊、复诊）建立并书写病历，记录诊疗活动全过程。

（三）病历质控制度

1.病历质量实行三级质控

一级质控：科室质控小组对本科室运行病历的质控；

二级质控：医务科质控人员和各科室兼职质控员对运行病历的抽样质控；各科室兼职质控员负责出科前病历质控；

三级质控（病案信息科病案质控医师、编码员、医务科、护理部、门诊部）主要负责住院、门、急诊病案书写质控汇总、分析、反馈并整改；

2.病历质控标准

国家、省市卫健委、医疗机构制定的病案书写标准；

与医疗文书书写相关的法律法规、医疗行业标准、诊疗规范和技