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急诊腹腔穿刺知情同意书

一、患者基本信息与文书说明

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

__________________

科室

______________

床号

______

诊断（拟）

________________________________________

文书签署日期

____年__月____日

文书签署时间

____时____分

文书性质说明

本同意书为急诊有创操作专项告知文书，与《急诊诊疗知情同意书》《病危病重通知书》并行使用，不互相替代。腹腔穿刺在急诊医学中兼具诊断与治疗双重目的，其风险与常规住院择期操作有显著差异——患者往往病情危重、无法充分耐受、代偿储备低，穿刺操作的时间窗窄、决策压力大，因此本同意书将风险叙述、替代方案与操作边界一并交代清楚。请患者或法定代理人仔细阅读，在充分理解后签署。

沟通医师告知义务

1.负责沟通的医师须为执行操作的本院执业医师，或经上级医师授权的一线医师；沟通时须出示胸牌并自报姓名、职称。

2.沟通时应使用患者/代理人能够理解的语言，逐条解释本同意书各项内容；对文化程度低、听力障碍、语言不通者，须请家属协助或安排翻译，并在“备注栏”记录。

3.若患者因病情无法参与沟通（昏迷、休克、镇静状态），须与法定代理人沟通；无法联系代理人的，按紧急