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产科护士的病历管理红线总结2026

案情简介

患者刘女士（36岁）因“停经40周，见红3＋小时”9:56前往基层医院住院待产。

病历记载：孕期定期产检13次，三维彩超未见异常、孕期产检血压正常。

当天17:15考虑宫口扩张无进展，予行人工破膜；19:00考虑宫缩乏力，行小剂量缩宫素点滴，20分钟后见有效宫缩停缩宫素点滴；20:00宫口开全，20:52顺产一活男婴，阿氏评分4分。20:57分胎盘自娩，胎盘胎膜娩出完整，出血约250ml；产妇神志清，无胸闷、心悸等不适。

21:38产妇出现阴道流血多、血液不凝，量约600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、静脉补液、心电监护、急查血常规、交叉配血等处理；考虑羊水栓塞，立即启动院内急救小组抢救，呼叫120产科抢救专家；21:50产妇突发呼吸、心跳停止，经历2小时全力抢救无效，于次日00:05宣告产妇死亡，死亡诊断为“羊水栓塞？”尸检鉴定意见认为，患者系因羊水栓塞而死亡。

患儿出生后无自主呼吸、肌张力差、无哭声，遂立即组织抢救；考虑新生儿重度窒息，建议转上级医院继续治疗；23:15转上级医院。

入院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害（循环、胃肠道、内环境）、羊水吸入性肺炎、头颅血肿。

7天后家属放弃治疗，患儿于当天死亡，死亡原因为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害。

家属认为，基