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2026年医疗质量与安全管理委员会工作总结简报

2026年，我院医疗质量与安全管理委员会严格落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》后续工作要求，以“患者安全为核心、质量提升为导向、制度落地为抓手”，统筹协调各专项质量管理工作组，全流程覆盖医疗服务各环节，全年未发生重大医疗安全责任事故，医疗质量核心指标整体优于国家三级公立医院绩效考核基准值，获评省级“医疗质量安全管理示范单位”。现将全年工作开展情况、成效、现存问题及2027年工作计划总结如下：

一、核心工作开展情况

（一）制度体系迭代与全员培训考核

全年共完成3项核心制度、12项专项规范的修订完善，构建“国家要求-医院细则-科室操作手册”三级制度体系，实现医疗行为全链条有规可依。

1.制度修订精准适配临床需求：针对2025年专项督查发现的手术分级授权动态调整不及时、疑难病例讨论范围不明确等问题，修订《手术分级管理办法》，新增“高风险手术医师资质半年评估机制”，将四级手术、内镜手术、介入手术纳入专项授权目录，明确医师能力评估需结合手术成功率、术后并发症发生率、患者满意度3项核心指标，全年共对126名开展四级手术的医师进行资质复核，取消3名连续2个月手术并发症发生率超阈值医师的四级手术权限，降级调整2名医师的内镜手术权限。修订《疑难病例讨论管理制度》，明确“入院3天未明确诊断、