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内镜操作延迟出血风险知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/内镜ID：__________

诊断：__________________________拟行内镜操作类型：__________________________

操作医师：__________谈话日期：______年____月____日谈话地点：内镜中心谈话室

一、操作背景与延迟出血的基本定义

本次内镜操作是针对您目前病情制定的规范化诊疗方案，涵盖诊断性内镜检查（胃镜、结肠镜、小肠镜、十二指肠镜等）及治疗性内镜操作（息肉切除术、黏膜切除术EMR、黏膜下剥离术ESD、内镜下止血术、食管胃底静脉曲张治疗术、消化道狭窄扩张/支架置入术、经皮内镜下胃/空肠造瘘术、胆胰管相关内镜操作等）。在操作顺利完成、术中无明显活动性出血后，术后24小时至30天内发生的消化道出血被定义为延迟出血，是内镜操作后最常见的不良事件之一。

根据国内外消化内镜学会最新流行病学数据：诊断性普通内镜检查延迟出血发生率约为0.01%~0.05%，风险极低；普通息肉切除术（直径1cm的良性息肉，冷切除）延迟出血发生率为0.2%~0.8%；直径≥2cm的大息肉切除术、EMR术后延迟出血发生率为1%~5%；ESD术后（尤其是病变直径3cm、操作时间60分钟）延迟出血发生率为2%~8%，其中上消化道ESD延迟