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内镜黏膜切除术（EMR）知情同意书

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______病历号：_______

联系电话：_______住址：_______紧急联系人及电话：_______

诊断：_______拟行手术名称：内镜下黏膜切除术（EMR）

手术地点：_______手术医师：_______预计手术时间：_______

一、疾病现状与治疗必要性说明

1.您本次经内镜检查、病理活检及影像学评估，目前确诊为_______（如食管/胃/结肠/直肠腺瘤性息肉、侧向发育型肿瘤、早期癌、黏膜下隆起性病变等），病变位于_______部位，大小约_______cm，病理分型为_______，影像学评估提示病变局限于黏膜层/黏膜下层浅层，无固有肌层浸润、区域淋巴结肿大及远处转移征象，符合EMR手术绝对/相对适应证。

2.若不接受规范治疗，不同类型病变存在明确进展风险：

腺瘤性息肉：依据WHO消化道肿瘤分类数据，直径＞1cm的腺瘤恶变率约为10%，直径＞2cm的绒毛状腺瘤恶变率可达40%以上，进展期腺瘤平均恶变时间为5-10年；

侧向发育型肿瘤（LST）：整体恶变率约为8.6%-22.3%，其中结节混合型LST恶变率最高可达33%，若未及时干预，1-3年内可进展为进展期癌；

消化道早期癌：黏膜内癌5年生存率虽可超过90%，但一旦浸润至固有肌层发展为进展期癌，5年