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内镜下取消化道异物知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：____________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：________________________异物位置：□食管□胃□十二指肠□结直肠□其他：__________

异物类型：□尖锐异物（鱼刺/鸡骨/枣核/牙签/金属针等）□钝性异物（硬币/纽扣/果核/玩具零件等）

□腐蚀性异物（电池/强酸强碱包裹物等）□磁性异物（磁珠/磁铁组件等）□其他：__________

异物滞留时间：____小时/天合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□消化道梗阻/穿孔史□凝血功能异常□其他：__________

一、疾病概述与内镜治疗指征

消化道异物是临床常见急症，占消化科急诊就诊总量的8%-15%，其中80%-85%的异物可自行排出，15%-20%需医学干预，仅1%左右需要外科手术。异物滞留于消化道可能导致的自然病程风险包括：

1.局部黏膜损伤：发生率约40%-60%，表现为黏膜充血、水肿、糜烂