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内瘘修复重建手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

诊断：慢性肾脏病5期/维持性血液透析动静脉内瘘功能障碍（□狭窄□血栓形成□假性动脉瘤□窃血综合征□内瘘成熟不良□流量不足□感染□其他：__________）

拟行手术名称：□动静脉内瘘球囊扩张成形术（PTA）□动静脉内瘘血栓清除+重建术□动静脉内瘘假性动脉瘤切除+血管吻合术□动静脉内瘘窃血综合征矫正术□高位动静脉内瘘重建术□其他：__________

尊敬的患者及授权委托人：

您好！您目前因血液透析通路功能障碍，无法满足规律血液透析需求，经血管通路团队评估，需行动静脉内瘘修复重建手术以恢复通路功能。我们已充分评估您的病情、血管条件、全身状况及透析需求，现将手术相关情况告知如下，请您及家属仔细阅读并理解相关内容。

一、动静脉内瘘功能障碍的病因及危害

您本次内瘘功能障碍的具体原因经术前血管超声/CT血管造影评估为：____，若不及时干预，将出现以下明确危害：

1.透析质量下降：内瘘流量不足会导致透析充分性（Kt/V）低于1.2，长期将造成毒素蓄积、电解质紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症，年均住院风险升高37%，5年生存率降低22%；若内瘘完全闭塞，将被迫置入中心静脉导管作为临时通路，中心静脉导管相关感染发生率为0.8-