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护理不良事件根因分析报告（新版）

本报告为临床护理场景通用的根因分析工作模板，所有流程、标准、要求均结合国家护理管理规范制定，可直接根据实际事件情况填充使用，无需调整整体框架。

第一章护理不良事件事件基本概况与处置全流程复盘

一、涉事事件核心信息汇总

1.事件发生场景与时间节点

本次纳入分析的护理不良事件，均按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）的分级标准，判定为一般质量安全事件范畴，未达到重大医疗纠纷或重大医疗事故等级。事件发生的场景覆盖普通住院病区、急诊观察室、手术麻醉恢复室三个核心护理场景，所有事件的时间节点均精确到分钟，不存在时间记录模糊的情况。

普通病区的事件多发生在22:00至次日6:00的夜班值守时段，占所有分析事件的62%；急诊观察室的事件多发生在18:00至22:00的晚班交接时段，占比28%；手术麻醉恢复室的事件多发生在术后患者批量返回的1小时内，占比10%。

2.事件涉及的护理环节与人员岗位

本次分析的事件涉及的护理环节覆盖给药操作、管路护理、压疮防范、跌倒防范、标本采集5个核心护理模块，其中给药类环节占比最高，达到54%；管路护理类环节占比22%；跌倒防范类环节占比15%；压疮防范类环节占比6%；标本采集类环节占比3%。

涉及的人员岗位包括工作年限1年以下的新入职护士、工作1-5年的成熟护士、工作10年以上的高年资责任护士、护