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皮肤治疗知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

联系电话：__________居住地址：____________________________________病历号：__________

就诊日期：______年______月______日临床诊断：________________________________________

接诊医师：__________职称：__________操作医师：__________职称：__________

治疗部位：□全面部□额部□颞部□眼周□颧部□颊部□口周□下颌□颈部□躯干□四肢□其他：__________

拟实施治疗项目：____________________________________________________________________

（可多选：□调Q激光治疗□皮秒/超皮秒激光治疗□强脉冲光（光子嫩肤）治疗□非剥脱点阵激光治疗□剥脱性点阵激光治疗□脉冲染料激光治疗□CO2激光治疗□射频治疗（□热玛吉□黄金微针射频□其他______）□聚焦超声治疗（□超声炮□其他______）□光动力治疗□化学焕肤（□果酸□水杨酸□复合酸□三氯醋酸□其他______）