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麻醉知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

拟行手术/操作名称：____________________________________________________________________

术前特殊病史勾选：□无□高血压□冠心病□心律失常□心力衰竭□慢阻肺□哮喘□睡眠呼吸暂停综合征□糖尿病□肾功能不全□肝功能不全□凝血功能障碍□脑血管病史（脑梗死/脑出血）□神经系统疾病（癫痫/帕金森等）□自身免疫性疾病□既往手术史□既往麻醉史□药物/食物过敏史□长期吸烟史（≥20支/日，持续≥1年）□长期饮酒史（≥白酒100g/日，持续≥1年）□妊娠/备孕期□哺乳期□牙齿松动/义齿□近期上呼吸道感染（≤2周）□其他：____________________

一、麻醉目的与可选方案说明

麻醉是手术/有创操作顺利实施的必要前提，核心作用包括消除操作过程中的疼痛不适感、抑制不良应激反应、维持生命体征平稳、为术者创造良好操作条件，同时可根据需求提