临床营养门诊肿瘤营养干预知情同意书.docxVIP

临床营养门诊肿瘤营养干预知情同意书

尊敬的患者及家属：

欢迎您来到临床营养门诊。在开始肿瘤营养干预之前，请您仔细阅读以下内容，充分了解相关情况，并做出自愿决定。本知情同意书旨在向您说明营养干预的目的、方法、可能的获益、潜在风险与不适，以及您拥有的选择权利。如有任何疑问，请随时向您的营养医师或营养师提出，我们将在您完全理解并自愿同意后，为您实施营养干预。

一、病情与营养状况评估

根据您提供的病史资料（包括肿瘤类型、分期、治疗阶段如手术、放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗等）、近期体重变化、饮食摄入情况、实验室检查结果（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、电解质、肝肾功能等）以及人体测量学指标（身高、体重、BMI、上臂围、握力等），我们初步评估您存在营养风险或营养不良。肿瘤本身及其治疗过程常导致能量消耗增加、分解代谢加速、食欲下降、消化吸收功能障碍，从而引起体重下降、肌肉减少、免疫功能受损，进而影响治疗耐受性和生活质量。因此，营养干预是肿瘤综合治疗的重要组成部分，其目标是改善您的营养状态，维持体重和肌肉量，减少治疗相关不良反应，提高生活质量，并可能有助于改善治疗结局。

二、营养干预方案内容

在全面评估后，我们将为您制定个体化的营养干预方案，可能包括以下一项或多项措施：

1.医学营养教育及膳食指导：由专业营养师为您及家属提供循证支持的饮食建议，包括每日能量和蛋白质目标（通常每日25-30千卡/公斤