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埋藏式心律转复除颤器植入知情同意书

一、病情诊断与治疗建议

1.1患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（患者姓名）

性别/年龄

（性别）/（年龄）岁

住院号/病历号

（住院号）

主要诊断

（心律失常类型，如：扩张型心肌病合并持续性室性心动过速）

心功能分级

NYHA（罗马数字）级

左心室射血分数（LVEF）

（百分比）%（检查日期：__年月__日，检查方法：超声心动图/心脏磁共振）

1.2诊断依据摘要

患者因（胸闷/晕厥/心悸/心脏骤停复苏后/常规筛查）入院，经（十二导联心电图、动态心电图、超声心动图、心脏磁共振、冠脉造影、基因检测）检查，目前临床诊断明确。根据《2022ESC室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》及《埋藏式心脏复律除颤器临床应用中国专家共识（2021）》，本例（符合/基本符合）埋藏式心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）植入的（I类/IIa类/IIb类）适应证（具体依据见2.2节）。

1.3治疗建议

建议为患者植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。该设备持续监测心律，当发生危及生命的室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）时，可在数秒内自动释放电击，终止恶性心律失常，恢复有效心跳。除电击功能外，现代ICD尚具备抗心动过速起搏（ATP）、低能