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慢病管理多学科诊疗评估知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病案号：______

所在科室：______主要诊断：______

您的经治医生已向您介绍了您的慢性疾病情况，并建议您参加多学科诊疗评估（MDT）。慢性疾病往往涉及多个器官系统，单一专科的诊疗可能无法兼顾所有相关问题。多学科诊疗评估是指由不同专业的医务人员组成团队，共同讨论您的病情，从各自专业角度提出分析和建议，最终形成一份更适合您的综合管理方案。为了让您充分理解该项评估，我们特别向您说明以下内容：

本次评估的主要目的包括：第一，全面了解您的疾病现状和既往诊疗经过，系统复习您的病史、体格检查、实验室检验和影像学检查结果，找出当前诊疗方案中的不足或未解决的问题。第二，评估慢病相关的并发症和合并症风险。例如，糖尿病患者需要筛查眼底、肾脏、神经、足部血管状况，同时评估血压、血脂、体重、营养等综合指标；高血压患者则需关注心脏、脑、肾脏和血管的靶器官损害。第三，通过团队讨论，制定跨学科的个体化干预策略，涵盖用药优化、营养调整、运动处方、心理支持、康复训练和自我管理教育，帮助您提高治疗效果，减少急性发作和急诊住院频次，延缓疾病进展，提升生活质量。

参加本次评估的团队成员根据您的具体病情决定，可能包括以下专业人员：您的经治科室医生（如内分泌科、心血管内科、呼吸内科、肾脏内科等）、相关专科医