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腕关节腔注射治疗知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

腕关节腔注射是精准局部治疗，必须先有明确诊断和适应证判断，否则不可实施。请您在以下栏目中确认填写信息：

?姓名：______性别：□男□女年龄：病历号：______

?联系电话：138********（无联系方式请填“无”）

经医生询问病史、体格检查并结合影像学资料（□X线□超声□MRI，报告编号：__），临床诊断为：______________。

若尚未获得上述确诊依据，或诊断不明确，本次注射须取消，直至通过补充检查明确诊断后方可进行。

二、治疗目的与预期效果

注射治疗的目标是将药物直接送抵关节腔，以最高浓度作用于病灶，同时减少全身用药的副作用；但疗效存在个体差异，请建立合理预期。

?治疗目的：减轻炎症、缓解疼痛、改善关节活动度。

?常用药物：□皮质类固醇（如复方倍他米松）□玻璃酸钠□其他：________；必要时混合少量利多卡因以减少注射刺激。

?预期起效时间：皮质类固醇通常在注射后24～72小时内明显缓解疼痛，药效可持续数周至数月；玻璃酸钠一般需要每周1次、连续3～5周注射，见效较慢但可润滑关节。

?治疗效果：完全无效或效果不佳发生率为10%～30%（与病因、病程、个体差异有关）。本操作不能根治所有腕关节疾病，也不能防止关节退变自然进展。若注射后4周疼痛无任何改善，应复诊评估是否改为其他治疗