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中医馆穴位贴敷知情同意书

尊敬的病友：

感谢您选择我馆进行穴位贴敷治疗。为确保您的治疗安全、有效，请在签署本知情同意书前，仔细阅读以下内容，并充分理解。如有任何疑问，请及时向本馆医师咨询。

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____病历号/编号：__________

联系电话：____________________联系地址：____________________

诊断（中医辨证）：____________________

贴敷方案（穴位及药物）：____________________

贴敷频次及疗程：____________________

二、穴位贴敷疗法简介

穴位贴敷疗法是将特制中药膏剂或丸剂，贴敷于人体特定穴位，通过药物对穴位的持续刺激及透皮吸收，发挥疏通经络、调和气血、扶正祛邪的作用，以达到防治疾病的目的。本疗法属中医外治法，在冬季“三九”及夏季“三伏”期间应用尤为广泛，亦可用于日常调治。

三、适应症

本品适用于中医辨证属寒证、虚证、瘀证及部分实证引起的以下疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性咽炎、反复感冒、虚寒性胃痛、慢性腹泻、宫寒痛经、关节冷痛、肩周炎、腰肌劳损、免疫力低下及亚健康状态等。具体是否适合您的病情，以医师面诊辨证为准。

四、禁忌症及不适宜人群

1.对贴敷药物或胶布过敏者，或皮肤属于严重敏感体质者；

2.