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社工站居民心理筛查知情同意书

筛查表编号：____________（由社工站填写）

尊敬的居民朋友：

您好！我们是____________街道（乡镇）社会工作服务站（以下简称“社工站”）的工作人员。为了解本社区居民的心理健康状况，及早发现并提供必要的支持和帮助，提升社区整体幸福感，我们计划开展居民心理健康状况筛查活动（以下简称“心理筛查”）。

在您决定是否参加本次心理筛查之前，请您仔细阅读以下内容，充分了解本次筛查的目的、内容、方法以及您的权利和义务。我们特别提示您关注涉及您个人权益的条款。您可以向工作人员提出任何疑问，我们将在第一时间予以解答。请您在完全理解本知情同意书全部内容后，再决定是否签署。

本知情同意书一式两份，一份由您本人保存，一份由社工站存档备查。

1.1筛查的目的与性质

本次心理筛查旨在：

1.了解本社区/辖区居民心理健康的整体状况，发现可能存在的心理困扰或风险因素（如焦虑、抑郁、压力过大、睡眠障碍等）。

1.为有需要的居民提供及时的信息转介、心理支持或专业服务建议，做到早发现、早干预。

1.为社工站及相关部门制定社区心理健康服务计划提供数据支持。

本次筛查不是医学诊断，不能代替专业医疗机构的精神心理科诊断。筛查结果仅用于了解您的心理健康状况，判断是否需要进一步的专业帮助，不构成任何医学结论。

1.2筛查主体与实施机构

本次筛查由____________街