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室速射频消融知情同意书

尊敬的__________女士/先生：

您或您的家属被诊断为室性心动过速（简称“室速”），主治医生建议行射频消融手术治疗。在您签署本同意书之前，请务必用20~30分钟时间通读全文，并与家人充分讨论。您需要理解以下五个核心问题的答案：

1.室速是什么、不处理会怎样？

2.射频消融手术是怎么做的、为什么能治室速？

3.手术成功的概率有多大？

4.手术有哪些风险，医生将如何应对？

5.除了手术，还有哪些替代选择？

主治医生将在您签署前与您逐条面谈，回答您的所有疑问。您有权利拒绝手术，拒绝不会影响医生对您的其他医疗服务。本同意书一式两份，一份存于病历，一份交您留存。

一、患者基本信息与手术安排

项目

内容

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

主要诊断

____________________

合并诊断

____________________

拟行手术

三维心内电生理检查+室速射频消融术

麻醉方式

局部麻醉+深度镇静（必要时全身麻醉）

手术日期

____年月__日

手术地点

____________________

术者

____________________

紧急联系人及电话

____________________

手术团队构成：本手术由