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中医馆门诊诊疗知情同意书

患者姓名：__________性别：______年龄：______病历号/门诊号：__________

尊敬的患者（或法定代理人）：

欢迎您前来本中医馆就诊。在诊疗开始前，为了保障您充分了解本次门诊诊疗的相关事宜，维护您的合法权益，请您与您的家属仔细阅读以下内容，并在充分理解后自愿签署本知情同意书。本同意书所称“诊疗”包括但不限于医师问诊、望闻问切辨证、开具中药处方、中药代煎或加工、针灸、推拿、艾灸、拔罐、刮痧、穴位贴敷、耳穴压豆、中医理疗等中医疗法。

一、诊疗目的与基本说明

本次门诊诊疗是基于中医理论体系，通过四诊合参对您的病情进行综合评估，明确中医病机与证候，据此制定个体化的中医治疗方案。治疗的目的是改善您的症状、调理机体状态、增强体质、防治疾病，或对西医诊断明确的疾病进行辅助调理。中医诊疗强调辨证施治，治疗过程和效果可能因个体差异、病情复杂程度、生活起居、情志变化等因素而有所不同，本馆医师将尽最大努力为您提供规范、审慎的诊疗服务，但不能保证一定达到您期望的疗效或完全根治。

二、可能出现的风险与不良反应

1.中药内服方面：部分中药具有一定毒性或药性猛烈，处方中可能包含某些需要特殊炮制或严格控制剂量的药材。服药期间可能出现胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘；可能出现口舌麻木、头晕、皮疹、瘙痒等过敏或不良反应。个别患者可能发生较严重的过敏反应