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头皮炎症治疗知情同意书

一、文书说明与签署目的

本同意书是医患双方就头皮炎症治疗方案进行充分沟通后形成的法律文件。患者在签署前应当完整阅读本文件，理解拟实施治疗的目的、方法、预期效果、风险及替代方案，并在充分理解后自主作出选择。医生有义务说明或解答患者提出的疑问，如实告知可能发生的风险。签署本同意书不构成对医疗过错责任的预先豁免，患者仍享有依法主张权利（《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、第一千二百二十一条、第一千二百二十五条）的资格。

依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《病历书写基本规范》，本同意书一式两份，一份归入病历档案保存，一份交患者留存。自签署之日起，在本次治疗周期（含复诊、随访）内持续有效。

二、患者基本信息与诊断确认

填写人：经治医师。请确保以下信息与患者身份证件、门诊病历记录一致，如有出入以原始病历为准。

项目

内容

患者姓名

性别/年龄

门诊/住院号

诊断日期

过敏史（含药物/食物）

既往头皮治疗史

本次诊断结论

诊断依据

诊断依据项目包括：皮肤镜/毛发镜检查所见、真菌镜检（KOH涂片）结果、伍德灯检查结果、细菌培养及药敏结果、皮肤病理活检结果、实验室检查（血常规、炎症指标如CRP/IL-6、性激素水平如有必要）及典型临床表现。如某项检查未开展，请注明未查及原因。

依《中华人民共和国医师法》第二十五条，患者的病情、医疗措施、医疗风险等应予以