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突发性耳聋治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/门诊号

____________

联系电话

______________

病史采集日期

20__年月__日

诊断

突发性耳聋（左耳/右耳/双耳）

听力损失程度

□轻中度□重度□全聋

二、病情概述与诊断说明

定向句：突发性耳聋并非一种独立的病因明确的疾病，而是一组以“72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力下降”为核心表现的临床综合征；其治疗策略、疗效预期和复发风险，均直接取决于从发病到就诊的时间间隔以及初始听力损失程度——这是理解本同意书全部条款的基础。

2.1疾病定义

突发性耳聋（又称特发性突聋）指在72小时内突然发生的、原因不明的至少相邻两个频率的感音神经性听力下降（听力计检查显示听力下降≥20dB）。多数患者单侧发病，双侧同时发病者不足5%。

2.2可能病因

目前公认的可能病因包括以下三类（具体到每位患者常无法完全明确）：

?病毒感染学说：如疱疹病毒、流感病毒等侵犯内耳（耳蜗、前庭终器），引起毛细胞或听神经损伤，约占临床推测病因的30%~50%。

?内耳供血障碍：内耳动脉（迷路动脉）为终末动脉，无侧支循环，血管痉挛、栓塞或血液高凝状态可致内耳缺血缺氧，约占30%~40%。

?自身免疫反应：免疫