医疗文书复印知情同意书.docx

医疗文书复印知情同意书

一、本文件属性与适用情形

本件系医疗文书复印工作的统一依据，兼具知情同意、隐私授权、受理凭证三重效力。凡因医保报销、保险理赔、工伤认定、伤残鉴定、司法诉讼、转院会诊、商业核保、个人留存等目的向本院申请复印住院病案、门（急）诊病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录、手术记录、出院记录等医疗文书的申请人和代办人，均适用本件。

申请人（或代办人）需确认已充分阅读并理解本文件全部条款，明确知悉可复印范围、不可复印范围、身份核验要求、办理时限、收费标准及违规使用的法律后果，并签名确认同意。签署本件仅表示申请人已知悉上述事项并同意按本件规定办理复印事宜，不改变申请人对医疗文书本身享有