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咽部异物取出知情同意书

一、患者基本信息与诊断

咽部异物是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症之一，但“卡住的位置”与“卡住的严重性”并不总成正比——扁桃体下极、舌根、会厌谷和梨状窝常有视诊盲区，异物滑向喉入口和食管前往往止步于此。以下信息由接诊医师现场核对后填写，患者或家属协助回忆，医师对临床判断负责。

项目

内容

项目

内容

姓名

____________

性别

男□女□

年龄

______岁

就诊日期

年月日

病历号

____________

联系电话

138******

过敏史

无□有□：____________

既往病史

无□有□：____________

抗凝/抗血小板药

无□有□