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中医馆慢病中医调理知情同意书

尊敬的患者及家属：

感谢您选择本中医馆进行慢性病中医调理。为确保您的健康权益，促进医患双方良好沟通，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，结合中医诊疗特点，现就慢病中医调理相关事宜向您作如下知情告知。请您仔细阅读并充分理解本知情同意书内容后，再行签署。

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：__________

既往西医诊断：______________________________________________________

目前主要不适症状：__________________________________________________

既往药物使用情况（含西药、中药及其他补充剂）：________________________

过敏史（药物、食物及其他）：________________________________________

二、中医调理服务内容说明

1.慢病中医调理是基于中医基础理论，运用四诊合参（望、闻、问、切）方法，对您的体质类型、脏腑功能、气血阴阳状态及疾病证候进行综合辨分析，从而制定个体化调理方案。

2.具体调理手段可能包括以下内容，医师将根据您的具体情况选择适用项目：

中药内服（汤剂、颗粒剂、