术中冰冻病理知情同意书.docxVIP

术中冰冻病理知情同意书

术中冰冻病理检查知情同意书

患者姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

病案号：__________

术前诊断：__________

拟施手术名称：__________

申请术中冰冻病理检查的临床科室：__________

尊敬的患者及家属：

您好！为了明确病变性质、指导手术方案，您/您家属拟于手术过程中接受“术中冰冻病理检查”。在进行该项检查前，我们特向您（或您的法定代理人/授权委托人）说明以下重要内容，请您仔细阅读并充分理解。

一、什么是术中冰冻病理检查？

术中冰冻病理检查是一种在手术过程中将切除的病变组织快速冷冻、切片、染色，并在显微镜下进行即时病理诊断的技术。该检查的主要目的是在手术尚未结束前，为手术医生提供病理诊断信息，以帮助决定手术范围、判断切缘是否干净、确认组织来源或淋巴结有无转移等，从而避免二次手术或过度手术。

二、为什么需要进行这项检查？

根据您的病情，手术中需要通过冰冻病理检查来解决以下问题（请根据具体情况勾选或说明）：

□明确病变的良恶性，决定是否扩大切除范围或进行根治性手术；

□评估手术切缘是否存在癌细胞残留，指导切缘是否需进一步扩大；

□判断淋巴结或其它组织是否存在肿瘤转移，决定淋巴结清扫范围；

□识别组织来源或类型，辅助术中决策；

□其他：___________________