原创力文档医美玻尿酸填充法令纹知情同意书
一、患者基本信息
项目
内容
项目
内容
姓名
________
性别
□男□女
年龄
________
联系电话
138******
身份证号
请提供全件，用于档案登记
紧急联系人及电话
________
既往史
□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□自身免疫性疾病□瘢痕体质□其他：________
过敏史
□无□有（请列出具体过敏原：________）
当前用药
□无□阿司匹林□华法林□氯吡格雷□人参/鱼油/维生素E□其他：________
是否妊娠/哺乳
□否□是（若为“是”，本次治疗暂缓）
二、本次治疗基本信息
项目
内容
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