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社区助洁服务老人居家安全评估知情同意书

尊敬的长者及家属/监护人：

您好！我们真诚地感谢您信任并考虑参与由社区组织的助洁服务中的居家安全评估。这份文件将向您完整说明这一评估的目的、具体内容、可能带来的好处和风险，以及您所拥有的权利，帮助您做出是否参与的决定。请您和家人一起仔细阅读，若有任何不明白的地方，我们会有工作人员随时为您解释。

本次居家安全评估是社区助洁服务的重要组成部分，旨在通过专业人员上门观察和测评，全面了解您的居住环境与身体状况之间是否匹配，找出可能引发跌倒、碰撞、烫伤、触电等意外伤害的隐患，并在此基础上为您量身定制更加安全、合适的清洁服务方案。我们期望通过这一评估，不仅让您的居所更加整洁，也让您的日常活动更加平稳安心。

评估将由经过专业培训的社区助洁安全评估员执行，通常分为环境观察、身体活动能力简单测试和访谈交流三个环节。在环境观察中，评估员会仔细查看您家中地面是否防滑、有无高低差或松动的地垫，走廊和房间通道是否通畅，照明是否充足、开关是否方便触达，卫生间是否配备扶手、马桶和淋浴区域的使用是否安全，厨房的燃气、电器及杂物摆放是否存在隐患，以及您常坐和常躺的位置是否稳固。评估员不会移动或丢弃您的任何个人物品，所有操作都会事先征得您的同意。在身体活动能力测试环节，评估员会邀请您进行一些非常简单的动作，比如从椅子上站起再坐下、在室内短距离行走几步、抬起双手等，以了解您的平衡