肾动脉瘤栓塞知情同意书.docxVIP

肾动脉瘤栓塞知情同意书

姓名：×××性别：×年龄：××岁科室：介入科/血管外科住院号：×××

术前诊断：肾动脉瘤（具体部位：左/右肾动脉，瘤体大小约____cm，形态：囊状/梭形）

拟施手术名称：选择性肾动脉栓塞术

一、病情说明

肾动脉瘤是指肾动脉主干或其分支由于先天性结构薄弱、动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、创伤、感染等原因出现的局限性异常扩张。肾动脉瘤的主要危险在于瘤体自发破裂，一旦破裂可导致腹膜后大量出血或肾盂出血，迅速危及生命；其次，瘤腔内血流紊乱容易形成血栓，血栓脱落可造成肾动脉分支栓塞，引起肾梗死，导致高血压、腰痛、血尿及肾功能不全等。为了预防上述严重并发症，缓解或消除患者现有症状，保护肾功能，目前建议行肾动脉栓塞治疗。

二、手术目的

肾动脉栓塞术是一种微创介入治疗方法。手术过程中，医生将在X线引导下，经股动脉（或上肢动脉）穿刺置入导管，将微导管超选择性送入肾动脉的病变分支，通过注入弹簧圈、颗粒栓塞剂或液体栓塞剂等材料，闭塞动脉瘤腔或异常血管通道，使瘤体内血流停滞并血栓化，从而降低甚至消除破裂出血风险，同时尽可能保留正常肾组织，达到治疗目的。该手术具有创伤小、恢复快的优点，但并不能保证100%治愈，亦存在一定风险。

三、手术中的风险及可能发生的并发症

您所接受的介入栓塞操作虽然相对安全，但仍有发生下列风险的可能，特向您如实告知：

1.麻醉及