平衡功能评定记录表模板（2026版）.docx

平衡功能评定记录表模板（2026版）

第一章基础信息登记板块

一、受试者核心信息登记

1.基本身份信息记录项

所有填写项均需如实录入，不得涂改，如需修改需在涂改处加盖评定机构专用章并由修改人签字确认。本板块记录内容作为受试者康复档案的核心组成部分，全程关联后续所有康复干预方案的制定。

记录项名称

填写内容

评定编号

按年度+机构编码+流水号规则生成，共12位字符

受试者年龄

精确到周岁，不满1周岁标注月龄

受试者性别

勾选男/女/其他选项

优势侧肢体

勾选左利手/右利手/双侧均衡选项

身高

单位cm，精确到1位小数

体重

单位kg，精确到1位小数

利足判定结果

记录日常优先使用的支撑足侧别