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咯血支气管镜止血知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：__________身份证号：__________联系电话：__________

联系地址：__________

临床诊断：1.咯血（咯血量：□少量100ml/24h□中量100-500ml/24h□大量500ml/24h或单次100ml）；2.__________；3.__________

目前咯血情况：□持续咯血□间断咯血□咯血已停止但存在高复发风险末次咯血时间：______年____月____日____时

术前气道评估：□气道无明显畸形□气道存在异常（__________）血氧饱和度（未吸氧）：______%吸氧（____L/min）时血氧饱和度：______%

合并基础疾病：□高血压□冠心病□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□凝血功能异常□其他__________

过敏史：□无□有（药物/食物：__________）

二、诊疗背景及操作必要性说明

咯血是呼吸系统急危重症，当常规药物止血（包括垂体后叶素、酚磺乙胺、氨甲环酸、凝血酶等）效果不佳、咯血原因不明需明确出血部位、或存在气道内血凝块阻塞风险时，支气管镜下止血是目前临床首选的一线诊疗方案。国内外指南数据显示