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工人工伤私了协议书范本

甲方（赔偿义务人）：

统一社会信用代码/身份证号：

住所地/住址：

法定代表人/经营者/负责人：职务：

联系电话：

委托代理人：身份证号：联系电话：

乙方（工伤职工/赔偿权利人）：

性别：民族：身份证号：

住址：联系电话：

近亲属代理人（仅在乙方因工受伤导致意识不清、行动不便等无法自主签署协议时填写）：

姓名：与乙方关系：身份证号：联系电话：

鉴于：

1.乙方于____年____月____日进入甲方处工作，岗位为____，双方□已签订书面劳动合同/□未签订书面劳动合同，甲方□已为乙方缴纳工伤保险/□未为乙方缴纳工伤保险；

2.____年____月____日____时左右，乙方在____（工作地点）执行____（工作任务）过程中，因____原因受伤，当日被送往____医院救治，经诊断伤情为：____，共计住院____天（____年____月____日至____年____月____日），出院医嘱载明：____（休息时长、护理要求、后续复查及治疗安排等内容）；

3.截至本协议签署之日，甲方已垫付乙方医疗费用合计____元（大写：____），已支付乙方停工留薪期工资合计____元（大写：____），已支付乙方住院期间护理费合计____元（大写：____），已支付乙方住院伙食补助费合计____元（大写：____），除上述费用外，甲方未向乙方支