肌腱修复手术知情同意书.docxVIP

肌腱修复手术知情同意书

尊敬的患者及家属：

在签署本同意书前，请您务必完整阅读以下内容。本文件根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于医疗告知义务的规定制定，旨在使您在充分了解病情、手术方案、医疗风险及替代方案的基础上，作出是否接受手术的自主决定。请您与家人共同阅读，如有任何疑问，请直接向您的主治医师提出，我们将坦诚回答。

一、患者基本信息

本部分信息用于确认接受手术者身份，是知情同意文件法律效力的基础，请逐一核对并与身份证件保持一致。

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____周岁

民族

____

住院号

____

病案号

____

身份证号

____

联系电话

138******

病区

____

床号

____

入院日期

20年月__日

拟手术日期

20年月__日

过敏史/长期用药

□无□有（药物名称：____）

吸烟史

□无□有（每日约支，约年）

利手

□左利□右利

职业

____

二、病情诊断与手术指征

手术决定必须建立在明确诊断和手术必要性的判断上。下列内容帮助您理解：医生为什么建议手术，以及手术的预期获益。

2.1临床诊断

（填写具体诊断，例如：左手中环指屈肌腱断裂（开放性）、右跟腱完全断裂、左肩袖肌腱撕裂等）

诊断：___________________________________________