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后装近距离放疗知情同意书

一、患者基本信息

本部分信息用于治疗计划制定与病历追溯，请逐项核对，确保与身份证件一致。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

女

年龄

56岁

住院号

病理诊断

宫颈鳞状细胞癌（FIGOIIB期）

主管医师

李某某（主治医师）

科室

放疗科近距离治疗组

联系电话

138**0000

知情同意书编号

RTT-2025-00

二、疾病诊断与治疗建议

根据您的病理、影像和体格检查结果，您所患宫颈癌处于局部晚期，单纯外照射无法提供肿瘤完全消退所需的根治性局部剂量，强烈建议在调强外照射基础上加用后装近距离放疗补量。

2.1诊断要点

?组织病理：宫颈鳞状细胞癌（中-低分化），确诊时间2025年1月；

?临床分期：FIGOIIB期，肿瘤侵犯左侧宫旁组织，未达盆壁；

?影像资料：盆腔MRI显示宫颈肿物最大径约4.5cm，左侧宫旁受侵，盆腔淋巴结未见明确转移。

2.2治疗建议

推荐您接受「外照射+同期含铂化疗+后装近距离放疗」三联方案，后装部分具体参数如下：

计划参数

拟定方案

治疗设备

后装治疗机（192Ir微型高剂量率源）

施源器类型

宫腔管+阴道穹隆卵圆体

治疗频次

每周1次

计划次数

共3次，第3次后行MRI评估，必要时增加1次

单次处方剂量

A点6～7Gy

总剂量目标