胃镜知情同意书.docx

胃镜知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：__________

联系电话：____________________身份证号：__________________________

联系地址：________________________________________________________

拟操作日期：______年____月____日操作科室：________________________

操作医师：____________记录医师：____________

二、胃镜检查/治疗项目概述

胃镜检查是将前端