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2026年医院感染整改报告

为切实落实《医院感染管理办法（2025年修订版）》《医疗机构内感染预防与控制基本制度》等法规标准要求，全面排查整治我院医院感染防控风险隐患，筑牢医疗质量安全底线，保障患者就医安全与医务人员职业安全，我院于2026年1月至6月开展全院范围医院感染专项整改工作，现将整改情况报告如下：

一、前期排查发现的主要问题

2025年12月，我院由院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科等7个部门，组建8个专项排查小组，采用“现场核查+台账回溯+数据抓取+人员访谈+采样检测”五位一体的方式，对全院32个临床科室、12个医技科室、8个后勤保障单元开展拉网式全覆盖排查。累计排查重点风险部位172个（含手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、软式内镜室等重点部门21个），调取2025年全年院感监测数据12.7万条，核查各类制度台账、操作记录、监测报告等资料342份，访谈医务人员、工勤人员、第三方服务人员、患者及家属共486人次，采集环境、器械、手卫生等样本216份。经梳理汇总，共排查出院感防控问题6大类47项，其中立行立改问题19项，限期整改问题28项，具体如下：

（一）院感管理体系与制度落地存在短板。一是三级院感管理网络履职不到位，17个临床科室的院感监控医师、护士月度考核合格率仅62.3%，8个科室未按要求每月开展院感风险研判，存在“重医疗