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口腔科诊疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________

病历号

__________

联系电话

138******

药物过敏史

□无□青霉素□阿莫西林□头孢菌素□局麻药（普鲁卡因/利多卡因）□其他：__________

全身疾病史

□无□高血压（血压控制情况：________mmHg）□糖尿病（空腹血糖：______mmol/L）□心脏病（□冠心病□风湿性心脏病□心内膜炎）□肝炎□肾病□凝血功能障碍□癫痫□其他：________

长期用药

□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□肝素□双膦酸盐类药物（□口服□静脉注射）□糖皮质激素□免疫抑制剂□其他：__________

拟实施诊疗项目

□牙体牙髓治疗（充填/根管治疗）□牙拔除术□牙周基础治疗（洁治/刮治）□种植修复□正畸治疗□修复治疗（冠/桥/义齿）□口腔颌面部小手术（含牙囊肿/软组织肿物切除）□其他：__________

拟用麻醉方式

□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□表面麻醉□全麻/镇静（麻醉科医师另行评估并单独签署知情同意书）

主诊医师

__________

谈话医师

__________

注：本表信息请逐项核