目录外自费药品使用知情同意书.docxVIP

目录外自费药品使用知情同意书

一、本同意书的用途与签署目的

本同意书用于在正式用药前，向患者或其法定代理人告知拟选用药品的核心信息——包括基本属性、费用承担方式、预期疗效、可能发生的风险以及可替代的治疗方案——并由患方书面确认知情且自愿选择。

签署本同意书，不代表患方放弃依法享有的医疗损害赔偿请求权，也不代表医方可以免除因诊疗过错（包括未按药品说明书适应证、禁忌证用药，或隐瞒替代方案等）应承担的法律责任。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条及《医疗机构药事管理规定》等相关规定，实施目录外自费药品治疗前，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能取得患者意见的，应当取得其近亲属的明确同意。

本同意书一式两份，医方与患方各执一份，自双方签署之日起生效，效力覆盖整个用药疗程（含后续复诊、续方）。

二、患者基本信息与用药医嘱

项目

内容

患者姓名

\\\\\\\\\\\\\_

性别/年龄

\\\\\\\\\\/\\\\\_周岁

住院号/门诊号

\\\\\\\\\\\\\_

临床诊断

\\\\\\\\\\\\\_

主要病情摘要

病程\\\\\\天/月；既往治疗方案及疗效：\\\\\\\\\\\\\_

拟选用药品名称

\\\\\\\\\\\\\（商品名：\\\\\\\\\\_）

剂型与规格

\\\\