肉毒素注射知情同意书.docx

肉毒素注射知情同意书

尊敬的患者（或法定代理人）：

本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于患者知情同意的规定及《医疗美容服务管理办法》的相关要求编制，适用于A型肉毒毒素注射治疗全过程。肉毒素注射属于有创医疗操作，效果可逆但风险客观存在；请在签署前逐节通读，并利用文末各附录做好注射前准备与居家观察。医师将当面解答疑问；未获得满意答复前，您有权拒绝签署并暂缓治疗。

一、患者基本信息

下列信息直接决定禁忌证判定与剂量选择，任何隐瞒、遗漏或记忆偏差都可能使本应被阻止的治疗被放行——请逐项如实填写，字迹清楚，医师复核确认后方可进入注射环节。

项目

填写内容

医师复核

姓名（正楷）

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