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住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书

本知情同意书（以下简称本同意书）不是一张可以事后补签的收费收据，而是医疗服务合同中的要约与承诺记录——未签署即实施自费项目，在法律上构成未经同意的收费，医院将承担退还费用、赔偿损失乃至行政处罚的后果。

一、文件性质与法律依据

本同意书兼具病历文书与法律凭证的双重属性：病历文书属性要求它随诊疗过程动态更新，法律凭证属性要求它在使用自费项目前完成签署，二者缺一不可。

1.1文件目的

本同意书用于在患者住院期间使用自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材前，完成法定告知义务并取得患者或其法定代理人的明确同意，同时为费用结算、纠纷举证提供书面依据。

1.2法律与政策依据

?《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。

?《中华人民共和国医师法》关于超说明书用药的规定：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。

?《医疗纠纷预防和处理条例》关于告知义务与病历书写的规定。

?当地医疗保障部门公布的最新版药品、诊疗项目、医用耗材医保支付政策。

1.3适用范围

患者住院期间发生以下情形之一的，需按本同意书流