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自体皮移植术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

术前诊断

拟行手术名称

自体皮移植术

手术日期

科室

主治医师

二、病情概述与手术目的

患者因（在此处填写具体诊断，如：烧伤后瘢痕挛缩、创伤后皮肤缺损、体表肿瘤切除后创面、糖尿病足溃疡等）导致皮肤软组织缺损或功能障碍。缺损区域无法自行愈合，或愈合后将造成严重瘢痕挛缩、关节活动受限、外观毁损等后果。

手术目的：通过切取患者自身健康区域的皮肤（供皮区），移植至缺损区域（受皮区），以封闭创面、减少感染风险、恢复皮肤屏障功能、改善外观与功能。移植成功后，皮片将建立新的血供并存活，成为患者自身永久性组织。

三、手术过程简介

1.麻醉方式：根据患者年龄、手术部位及范围，选择局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，由麻醉医师在术前评估后确定并另行告知。

2.供皮区选择：常优先选择大腿外侧、头皮、腹部、背部等隐蔽或毛发稀疏区域；若为头皮取皮，术后供皮区毛发可再生。

3.取皮操作：使用取皮刀（滚轴刀、电动取皮刀或鼓式取皮机）切取厚薄适宜的中厚皮片或刃厚皮片；若缺损较深，则可能切取全厚皮片或带真皮血管网的复合皮片。

4.受皮区准备：清除创面坏死组织、异物及感染组织（扩创），彻底止血，使创面具备接受移植的基本条件。

5.皮片移植与固定：将切取的皮片平铺于受皮区，用缝线或皮钉固定，必要时加压包扎或使用负压